“醫(yī)保南通?！睙狳c(diǎn)問(wèn)題權(quán)威解答來(lái)了

“醫(yī)保南通保”推出近一周來(lái)，受到市民持續(xù)關(guān)注，已有不少市民通過(guò)各平臺(tái)購(gòu)買(mǎi)了這一惠民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，但也有不少人對(duì)于購(gòu)買(mǎi)及后續(xù)賠付的細(xì)節(jié)問(wèn)題存有疑問(wèn)。為此，記者采訪了相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人，為市民帶來(lái)權(quán)威解答。

參加“農(nóng)保”可以購(gòu)買(mǎi)嗎?

作為一款廣泛覆蓋的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，“醫(yī)保南通保”不限制參保人的年齡、職業(yè)、病史等，只要是南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，也就是整個(gè)大市范圍內(nèi)的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人，都可以購(gòu)買(mǎi)這一保險(xiǎn)。

“參加農(nóng)保的人可以購(gòu)買(mǎi)嗎”，是后臺(tái)出現(xiàn)頻率最高的一個(gè)問(wèn)題。對(duì)此，市醫(yī)保局二級(jí)調(diào)研員顧忠賢介紹說(shuō)，大家經(jīng)常說(shuō)的“農(nóng)保”準(zhǔn)確地說(shuō)應(yīng)該是“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，但這一制度在2015年之后在南通就不存在了，而是與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并為居民醫(yī)保。

據(jù)介紹，2004年我市推出“新農(nóng)合”，這是一項(xiàng)以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度;2007年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立，兩年后，我市試點(diǎn)將市區(qū)的14萬(wàn)“新農(nóng)合”參保人并入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。經(jīng)過(guò)五六年的運(yùn)行，2015年，我市將全大市的“新農(nóng)合”與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并，成為居民醫(yī)保，“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”正式退出歷史舞臺(tái)。

“2020年，居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，各縣(市、區(qū))與市區(qū)同樣的繳費(fèi)比例、同樣的保障待遇。”顧忠賢說(shuō)，現(xiàn)在全市的居民醫(yī)保都是每年1200元。

異地就醫(yī)可以理賠嗎?

孩子在外地上學(xué)可以投保嗎?在異地就醫(yī)可以理賠嗎?這是一些學(xué)生家長(zhǎng)和常在外地的市民的困惑。

如果在外讀書(shū)的孩子參加的是南通的居民醫(yī)保，就不影響給其投保，但如果孩子參加的是就讀地的醫(yī)保，則無(wú)法購(gòu)買(mǎi)。

異地就醫(yī)都是可以賠付的，但是否經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)診備案會(huì)影響賠付的比例。如果參保人經(jīng)參保地規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，再到市外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)核報(bào)后由個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例按“南通市惠民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”方案執(zhí)行。如果未經(jīng)備案，則只會(huì)按照規(guī)定的50%給付。

據(jù)介紹，至目前全國(guó)31個(gè)省市區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，98%以上的地市已接入該系統(tǒng)，開(kāi)通跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有4422家。辦理好異地就醫(yī)備案手續(xù)后，我市的參保人可在全國(guó)范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并直接刷卡住院，長(zhǎng)三角地區(qū)還實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)門(mén)診刷卡，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)一卡通。

門(mén)診費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)嗎?

“醫(yī)保南通保”的賠付范圍主要是針對(duì)住院，一般的門(mén)急診是不報(bào)銷(xiāo)的，只有保障責(zé)任五中包含的罕見(jiàn)疾病導(dǎo)致門(mén)急診、門(mén)特門(mén)慢等可以報(bào)銷(xiāo)。

針對(duì)市民提出的生效時(shí)間、既往癥確診時(shí)間等問(wèn)題，專(zhuān)家也給出了答復(fù)。參保人只有在8月1日保單生效后辦理正式入院手續(xù)的，出院時(shí)才按醫(yī)保南通保對(duì)應(yīng)責(zé)任進(jìn)行結(jié)算，此前住院的、即使在保險(xiǎn)期間內(nèi)出院的，也不予結(jié)算;既往癥為首次投保前已確診的規(guī)定疾病，且后續(xù)投保期內(nèi)均視為既往癥，但投保后確診的規(guī)定疾病且處于連續(xù)不間斷參保狀態(tài)的不得判斷為既往癥患者。如果中斷參保后再次投保前確診的規(guī)定疾病，則會(huì)視為既往病患者。

“醫(yī)保南通保”次免賠額為8000元，參保人員出院時(shí)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助結(jié)算后的自付和自費(fèi)部分，直接進(jìn)入“醫(yī)保南通保”系統(tǒng)“一站式”自動(dòng)結(jié)算，快捷賠付。

為給南通市參保群眾提供良好的配套服務(wù)，“醫(yī)保南通保”開(kāi)通了全方位的咨詢(xún)服務(wù)渠道。如果參保群眾在購(gòu)買(mǎi)時(shí)有什么問(wèn)題，可撥打客服電話(huà)：10101019或95511轉(zhuǎn)#轉(zhuǎn)6轉(zhuǎn)6進(jìn)行咨詢(xún)，也可在共保體服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)線下咨詢(xún)。 本報(bào)記者 何家玉