耳石癥、梅尼埃病、后循環(huán)梗死……頭暈還要想到哪些病?

頭暈/眩暈、平衡障礙在神經科患者中非常普遍，通常被看作是一種與年齡相關的正?，F(xiàn)象而被忽略。但許多老年患者的頭暈/眩暈、平衡障礙的病因并不單一，可能是多種疾病、多種因素共同作用的結果，因此明確病因至關重要。

本文針對老年人頭暈/眩暈、平衡障礙的臨床特點及常見病因進行梳理。

頭暈/眩暈、平衡障礙的臨床特點

平衡的維持不僅依賴于外周感覺傳入(主要是本體覺、視覺和前庭覺)及其在中樞的整合，還與運動控制以及認知等神經系統(tǒng)的其他功能相關，另外老年人還可能有非神經系統(tǒng)的因素。

老年人頭暈/眩暈、平衡障礙有以下特點：

1)生理性老化：老年人的外周感覺傳入和中樞信息整合功能的各個環(huán)節(jié)都有減退，多表現(xiàn)為慢性平衡障礙(多為輕度)和頭暈;

2)非神經系統(tǒng)的病因，如高血壓、動脈硬化、心肌缺血、心律失常等，同時因服用多種藥物而出現(xiàn)藥物副作用，一些藥物可引起體位性低血壓導致頭暈或平衡障礙;

3)老年人常合并腦白質病變，從而影響認知功能或因白質病變損傷了腦皮層下肢區(qū)與丘腦、基底核、小腦、脊髓之間的感覺和運動神經纖維聯(lián)系，而引起平衡障礙;

4)合并焦慮抑郁癥或因長期頭暈導致精神心理改變，加之口服抗焦慮抑郁藥物均能增加頭暈/眩暈和平衡障礙的發(fā)生;

5)隨著年齡的增長，老年人會出現(xiàn)骨關節(jié)退行性變或合并骨關節(jié)疾病也會導致平衡障礙的發(fā)生。

頭暈/眩暈的常見病因

01. 急性單發(fā)性眩暈

1)后循環(huán)急性梗死：

占急性眩暈的比例不高，但如被漏診延誤治療會引起嚴重后果，急性眩暈的患者若伴有以下情況應盡早完善頭顱核磁排除后循環(huán)梗死：

有腦血管病危險因素; 突發(fā)的嚴重聽力喪失; 中樞性眼球運動異常(如垂直性眼震、凝視誘發(fā)性眼震等); 顱神經受累; 后循環(huán)缺血的其它表現(xiàn)(構音障礙/聲音嘶啞、飲水嗆咳/吞咽困難、軀干/肢體共濟失調、肢體/面部麻木無力); 霍納綜合征。

2)前庭神經炎：

約半數患者有前期的呼吸系統(tǒng)感染史，眩暈多在數分鐘或數小時內達高峰，伴隨有振動性幻視、惡心嘔吐和向一側傾倒，頭位改變會加重眩暈。多數患者無法行走，嚴重的眩暈可持續(xù)數日至數周。部分患者可自然好轉，很少留后遺癥。

3)前庭性偏頭痛(VM)的首次發(fā)作：

VM 是具有遺傳傾向的以反復發(fā)作頭暈/眩暈、可伴惡心嘔吐和/或頭痛為癥候的一種疾病。VM 可表現(xiàn)為各種類型的中樞性和周圍性自發(fā)眼震和中樞位置性眼震，如果伴隨共濟失調或其它中樞性體征，則可能與后循環(huán)卒中相似。

偏頭痛發(fā)作史或眩暈發(fā)作時的偏頭痛特征，如搏動樣頭痛、畏光、畏聲或先兆癥狀，均可支持診斷，但只有當類似發(fā)作反復發(fā)生多次后才能確診。因此對于癥狀持續(xù)且屬首次發(fā)作的疑診偏頭痛性眩暈患者，建議行頭顱核磁檢查排除后循環(huán)病變。

4)梅尼埃病的首次發(fā)作：

梅尼埃病是一種原因不明的、以膜迷路積水為主要病理特征的內耳病，診斷伴有聽力下降、耳鳴和耳部脹滿感的首發(fā)梅尼埃病不難;

但是，梅尼埃病常以單純的耳蝸癥狀(較多見)或單一的前庭癥狀(較少見)起病，其既往的波動性聽力下降史和耳鳴發(fā)作史很有診斷價值，否則孤立性眩暈的診斷并非容易，需注意隨訪，若反復發(fā)作眩暈一直無耳蝸癥狀，應考慮其它診斷。

5)突發(fā)性耳聾：

臨床多表現(xiàn)為突發(fā)單側聽力下降，可伴有耳鳴、耳堵塞感、眩暈、惡心嘔吐等。

6)其他原因：

外淋巴瘺;細菌性迷路炎;藥物或酒精性中毒;小腦性藥物中毒：首發(fā)癥狀主要是頭暈(而非眩暈)和平衡障礙。

02. 復發(fā)性頭暈/眩暈

1)良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)：

BPPV 是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病。常有自限性，易復發(fā)，是老年人最常見的位置性眩暈，在所有眩暈性疾病中 BPPV 的發(fā)病率最高，以后半規(guī)管 BPPV 最常見。

2)后循環(huán) TIA：

多有腦血管病危險因素，伴隨后循環(huán)缺血的其它表現(xiàn)，如：構音障礙/聲音嘶啞、飲水嗆咳/吞咽困難、軀干/肢體共濟失調、肢體/面部麻木無力、復視等。

3)梅尼埃?。?/p>

眩暈發(fā)作持續(xù) 20 分鐘至數小時不等，同時伴有聽力減退、耳鳴和耳脹滿感，數年內聽力進行性減退。

4)前庭性偏頭痛：

自發(fā)性或位置性眩暈，每次發(fā)作持續(xù)數秒至數天，有偏頭痛病史;眩暈發(fā)作時伴有偏頭痛癥狀;眩暈多由偏頭痛特異誘因所誘發(fā)。

5)前庭陣發(fā)癥：

為反復發(fā)作的短暫的旋轉性或非旋轉性眩暈，眩暈持續(xù)時間多小于 1 分鐘，癥狀刻板，卡馬西平/奧卡西平治療有效。

6)直立性低血壓：

多為發(fā)作短暫的頭暈，持續(xù)數秒到數分鐘，多在直立位誘發(fā)，坐位或臥位可緩解，可能曾經出現(xiàn)過暈厥，直立位時伴有血壓變化(收縮壓下降 ≥ 20 mmHg 或舒張壓下降 ≥ 10 mmHg)。

7)心律失常：

陣發(fā)性心律失常相關性頭暈常持續(xù)數秒，持續(xù)性心律失常引起的長時間頭暈少見。頭暈多為一種暈厥的前期癥狀，表現(xiàn)為頭重腳輕和乏力感，伴有視物模糊或黑曚、耳鳴或聽力障礙甚至暈厥，頭暈常還伴隨心悸、心絞痛和呼吸困難。

8)藥源性頭暈：

頭暈通常在某種藥物劑量增加或服用一種新藥后出現(xiàn)，根據藥物不同的作用機制和對人體的影響將其分類為：鎮(zhèn)靜、前庭抑制、耳毒性、小腦毒性、直立性低血壓、低血糖和其它。

慢性頭暈/眩暈、平衡障礙

1)慢性前庭性偏頭痛：慢性期的 VM，多表現(xiàn)為時輕時重的暈船感并在頭部活動時加重。

2)晚期梅尼埃病：病程后期會出現(xiàn)慢性頭暈和平衡障礙。

3)雙側前庭功能喪失：病因較多，最常見的是氨基糖苷類藥物中毒、腦膜炎后遺癥、內耳疾病等，患者會有不穩(wěn)感和振動性幻覺，在暗處行走時不穩(wěn)感會加重。

4)持續(xù)性-姿勢性-知覺性頭暈(PPPD)： 存在頭暈、不穩(wěn)、非旋轉性眩暈中一個或多個癥狀，持續(xù)時間 ≥ 3 個月; 直立姿勢、主動或被動運動、暴露于移動視覺刺激可導致癥狀加重;

通常由引起頭暈/眩暈、平衡障礙的疾病所觸發(fā)，包括急性發(fā)作性/慢性前庭綜合征，其他神經科、內科疾病及精神心理疾病; 癥狀給患者帶來嚴重的痛苦或功能障礙; 癥狀不能用其他疾病更好地解釋。

5)正壓性腦積水：患者多表現(xiàn)為步態(tài)障礙、急迫性尿失禁和癡呆的三聯(lián)征，步態(tài)異常是最早出現(xiàn)和最顯著的癥狀，特征為啟動緩慢、動作不流暢，常伴有僵直、輕度寬基步態(tài)和轉身時的平衡障礙。

6)精神心理因素：焦慮抑郁癥、廣場恐怖癥、跌倒恐懼感、謹慎步態(tài)等，多表現(xiàn)為頭重腳輕、精神恍惚、害怕摔倒、即將昏倒等。

7)老年前庭?。和怀霭Y狀為姿勢平衡和步態(tài)不穩(wěn)，在黑暗環(huán)境和不平的地面上行走時癥狀加重。

8)周圍神經病變：糖尿病、酒精中毒、維生素缺乏等導致的周圍神經病變，常見首發(fā)癥狀是足部麻木或麻刺感，在暗處行走或站立時不穩(wěn)，查體可見遠端感覺減退、足趾和踝部的震動覺減退，Romberg 征陽性。

9)腦白質病變、腦小血管病等損傷腦皮層下與丘腦、基底節(jié)區(qū)、脊髓、小腦的感覺和運動神經纖維聯(lián)系，而引起平衡障礙及步態(tài)異常，同時這部分患者多合并認知功能下降，也會加重平衡障礙，甚至導致跌倒。

10)脊髓疾?。簛喖毙月?lián)合變性可累及脊髓后索和周圍神經損傷而出現(xiàn)不穩(wěn)和平衡障礙，脊髓后動脈梗死也可累及深感覺出現(xiàn)平衡障礙。

11)帕金森病/帕金森綜合征：可合并姿勢/平衡障礙。

12)睡眠障礙(如失眠、睡眠呼吸暫停綜合征)及長期服用安定類、苯二氮卓類睡眠藥可導致白天頭暈、頭昏、不穩(wěn)和平衡障礙。

13)全身狀態(tài)：如貧血(頭暈主要發(fā)生于由坐位變?yōu)榱⑽粫r)、營養(yǎng)不良、惡液質;

14)骨科疾?。后y關節(jié)和膝關節(jié)疾病、頸椎病和腰椎病等，可加重平衡障礙。

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