DIP/DRG點數(shù)法改革，醫(yī)院越卷虧得越多？

在劇場里，如果第一排有觀眾站起來了，后面的觀眾也要站起來才能看見舞臺上的表演。這種現(xiàn)象叫做“劇場效應(yīng)”。

如今，“劇場效應(yīng)”在醫(yī)療領(lǐng)域也越發(fā)常見。比如在支付方式改革中，DIP/DRG點數(shù)法點值貶值現(xiàn)象在多地出現(xiàn)，愈發(fā)內(nèi)卷的醫(yī)院們陷入了工作量更大收入?yún)s減少的怪圈。

“去年DIP點值一分還能值9元，今年就變成了6元。”這是知名醫(yī)管專家仲崇海在自己文章里所舉的一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的案例。

還有的三甲醫(yī)院，“前一年醫(yī)院還盈利一億多元，第二年就虧損了三四百萬”，點值貶值是一個重要原因。

所謂點值，就是“單價”，即利用醫(yī)保資金中用于DIP/DRG住院報銷的部分，除以用DIP/DRG點數(shù)法計算出的統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院總服務(wù)量得到的。

然而，醫(yī)保資金籌款情況、異地就醫(yī)費用、門診統(tǒng)籌費用等使得分母降低，而搶工分、拼服務(wù)量等行為提高了分子。此消彼長之下，點值貶值成了必然。

更令醫(yī)院頭疼的是，幾年下來，為了控制成本，他們已經(jīng)窮盡手段，“武器庫”里留存的精細化管理手段所剩無幾。

那么醫(yī)療支付方式改革的邊界在哪里?醫(yī)療質(zhì)量又如何保障?面對勢在必行的醫(yī)療支付方式改革，醫(yī)院們該如何度過接下來的磨合期?

支付方式改革，點值貶值難題顯現(xiàn)

“前一年醫(yī)院還盈利一億多元，第二年就虧損了三四百萬。”這是一家三甲醫(yī)院在進行DIP/DRG點數(shù)法改革時所面臨的困境。

當?shù)馗母镆延袔啄陼r間，醫(yī)院對這套規(guī)則越來越熟悉，出院病例數(shù)、平均住院天數(shù)、住院次均費用、費用消耗指數(shù)等各項指標似乎都在朝良性方向發(fā)展，似乎只要沿著這套路走下去，“提升醫(yī)?；鹗褂眯?，規(guī)范診療行為”的目標就在不遠處。

到了結(jié)算時，問題出現(xiàn)了，醫(yī)院突然發(fā)現(xiàn)醫(yī)保省了錢、患者省了錢，醫(yī)院卻成了輸家。

導致醫(yī)院虧損的原因當然是復雜的，上述醫(yī)院分析發(fā)現(xiàn)，其虧損主要原因有三。首先是控制次均費用導致基準點數(shù)降低，也就是說，單一病種的“工分”在減少;其次是，同病同價政策在逐漸消除不同醫(yī)療機構(gòu)之間病種價格的差異系數(shù)，這樣一來，大醫(yī)院不占優(yōu)勢。

最后的一個原因是——區(qū)域內(nèi)的點值“貶值”，也就是說每一“工分”對應(yīng)的“單價”降低了。

尤其是“點值貶值”的這第三個原因，不僅廣泛存在，具有一定的共性，而且它就像“房間里的大象”，大家都知道它的存在，但卻很少有人主動提出來。

“去年DIP點值一分還能值9元，今年就變成了6元。”在知名醫(yī)管專家仲崇海的一篇文章，中部某省的一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就遇到了這種情況。

這意味著，假如某病種分值為100分，去年該病種醫(yī)保支付 900 元，今年就銳減到了600元。這減少的三分之一籌碼，可能就使得醫(yī)院的盈虧天平左右搖擺。以上述這家衛(wèi)生院為例，6元的點值單價，一個月毛收入為13萬元，但醫(yī)院不包括水電費的月支出起碼16萬元。

點值波動的情況不僅在年度間出現(xiàn)，就連在月度間也廣泛存在，經(jīng)常出現(xiàn)上半年結(jié)余五十萬，年度清算卻虧損。

通常情況下，月度點值呈下降趨勢，如果在上半年進行計算，可能尚處盈余狀態(tài)，等到年度結(jié)算時，卻發(fā)現(xiàn)結(jié)果并不如此。以闌尾炎為例，上一個月和下一個月的費用甚至都不一樣，“這讓醫(yī)生怎么看病?”

久而久之，醫(yī)院就很容易產(chǎn)生一種困惑，“幾年改革下來，控制成本、提升效率的手段都已經(jīng)用上了，已經(jīng)沒有更多精細化管理的手段了，那么醫(yī)療支付方式改革的邊界在哪里?醫(yī)療質(zhì)量又如何保障?”

如果點值持續(xù)貶值，醫(yī)院更難守住規(guī)范化診療的底線，代償心態(tài)之下，“高套”就容易成為醫(yī)院應(yīng)對此事的辦法。

某DIP試點城市醫(yī)保局工作人員講述了一個直觀的例子：“上次請一位大三甲醫(yī)院的科主任來給我們講課，雖然沒有明說，但也講到哪個組分值更高，就要盡可能往這里靠。”

“‘高套’的多了，低分值的組就會逐漸消亡。”一位業(yè)內(nèi)人士介紹，某城市的病種在幾年間減少數(shù)千組，令人不解。

更重要的是，點值貶值需要至少兩年數(shù)據(jù)對比，至少改革開展后兩年才能發(fā)現(xiàn)這種變化。而大部分地區(qū)的支付方式改革開展時間尚短，還有些地方并未嚴格執(zhí)行DIP/DRG點數(shù)法。這意味著，隨著改革的推進和擴面，這種情況會越來越普遍。

分子難題：統(tǒng)籌基金要分多少給DIP/DRG改革?

DRG點數(shù)法對應(yīng)的就是每個點的價格，每一點值多少錢，DIP則是每一分的價格，每一分值多少錢。

實行DIP/DRG支付方式改革的地區(qū)，醫(yī)院通過醫(yī)療服務(wù)獲取點數(shù)/分值，然后醫(yī)保局根據(jù)本年度的醫(yī)院總點數(shù)/分值、點值等數(shù)據(jù)，給醫(yī)院結(jié)算相應(yīng)的醫(yī)保資金，類似一種“工分制”。

DRG點數(shù)法與DIP在方法學上相似，即病種點值(單價)=醫(yī)?；鹩糜贒IP/DRG支付的費用(總費用)/該區(qū)域所有醫(yī)院的總分值(服務(wù)量)。

因此，點值大小其實是個簡單的分數(shù)問題，理論上影響點值大小的是作為分子的“區(qū)域分配給DIP/DRGP改革的醫(yī)保額度”，和作為分母的“區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)生產(chǎn)的總點數(shù)/總分值”。

本著“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的醫(yī)保基本原則，地方醫(yī)?；鸬闹С隼碚撋蠒S著收入的增長而增長，不該出現(xiàn)可分配的資金變少、“蛋糕”變小的問題。

但是，可用于DIP/DRG付費的醫(yī)?；?，本身就是從區(qū)域醫(yī)?？傤~這塊大蛋糕中切出來的一部分，是扣除門診、異地就醫(yī)、住院醫(yī)保中不納入DIP/DRG的費用以及風險備用金、區(qū)域調(diào)節(jié)金等各項醫(yī)保支出類別之后的部分。

這也就意味著，由于一個統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)是可以預期的，自然會因為其他醫(yī)保支出分走更多的部分，導致DIP/DRG分到的醫(yī)保蛋糕相對變小。在分母(總點數(shù)/總分值)不變的前提下，分子(區(qū)域DIP/DRG醫(yī)保額度)變小，點值自然也會相應(yīng)變小，從而導致點值下降問題的出現(xiàn)。

近期較為明顯的“競爭對手”，是異地就醫(yī)和門診統(tǒng)籌改革。

隨著醫(yī)保支付改革的不斷推進，越來越多的地區(qū)已經(jīng)開展或即將開展DIP/DRG改革，但是異地就醫(yī)仍普遍是按項目付費的方式，其醫(yī)療費用往往高于本地患者按DIP/DRG付費的。尤其對于價格相對昂貴的手術(shù)費用來講，異地就醫(yī)的患者的費用往往會高出幾千元、乃至上萬元。

另一方面，異地就醫(yī)越來越便捷，直接結(jié)算范圍也在擴大，加上之后疫情后的醫(yī)療需求得到釋放，異地就醫(yī)人次開始增加，占用的醫(yī)保費用也在增加，這在一定程度上擠壓了DIP/DRG的總額預算資金，導致“此消彼長”。

另一個“分子”層面的較為隱蔽的原因是，考慮到分值/點數(shù)、點值的設(shè)計，如果在改革推行之初就讓醫(yī)院明顯感知到收益受損的風險，沒有給到較為理想的預期，醫(yī)院恐怕不愿配合，改革將難以推進。

因此在實行DIP/DRG過程中，地方醫(yī)保為了提高醫(yī)院的接受度，更有利于推進支付方式改革，前期或多或少都會存在一定的“放水”行為，也就是將點值擬定的略高一些，讓醫(yī)院先“嘗嘗甜頭”。

因此，試點之初略帶水分的點值，最終會因為有限的醫(yī)保資金，逐漸回歸到應(yīng)有的水平，畢竟醫(yī)?；鸬膬?yōu)先側(cè)重只是一時的，政策是會隨著改革推進不斷變化的。加之異地就醫(yī)和門診統(tǒng)籌等政策對醫(yī)?；鸬恼加妙~度增加，對“區(qū)域DIP/DRG醫(yī)保額度”的影響更甚，短期內(nèi)顯現(xiàn)出較大的波動。

但僅靠分子(區(qū)域DIP/DRG醫(yī)保額度)的變化，很難實現(xiàn)類似DIP點值從每分9元降至6元的較大降幅，畢竟異地就醫(yī)和門診統(tǒng)籌占用的醫(yī)保資金比例并不高。

關(guān)鍵在于，分母(總點數(shù)/總分值)也在同步發(fā)生著變化，甚至變化幅度要遠大于分子的變化。

分母難題：悶頭狂奔的醫(yī)院們，正在“創(chuàng)造工分”

分母的“區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)的總點數(shù)/總分值” ，其實一定程度上代表了某地所有醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)總量。

正常情況下，某地區(qū)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)總量變化不大，畢竟區(qū)域內(nèi)的常住人口相對固定、醫(yī)療資源相對固定，疾病譜的變化也沒有那么快，總點數(shù)/總分值的波動相對較小。

但是，當一個區(qū)域內(nèi)的所有醫(yī)院都在“沖量”，提高床位周轉(zhuǎn)、擴建分院，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)量迅速擴張，分母增速高于分子增速，“單價”降低，“工分”如果不變，醫(yī)院就會陷入“多干活收入?yún)s減少”的尷尬局面。

其實，DIP/DRG支付方式改革下醫(yī)院真正的“搶工分”行為是值得鼓勵的，是醫(yī)保想要實現(xiàn)的醫(yī)院之間出現(xiàn)良性競爭。

但是，很多醫(yī)院誤解了“搶工分”的含義，做法嚴重變形，變成了“創(chuàng)造工分”——通過誘導醫(yī)療需求憑空制造了更多的點數(shù)/點值，導致區(qū)域內(nèi)的總點數(shù)/總分值大量增加，過度稀釋了醫(yī)保資金，點值下降明顯。

業(yè)內(nèi)人士也指出，部分醫(yī)院接受的DIP/DRG支付改革培訓，講者的培訓思路存在問題，并非按照提升醫(yī)院管理水平的思路來做，而是將支付改革任務(wù)當做“找bug”，試圖利用所謂的漏洞來尋求短期利益。醫(yī)院也誤認為不擇手段的“工分”越多越好，從而走上了“歧路”。

近些年來，各級醫(yī)院的擴張腳步未曾停下。國家衛(wèi)健委發(fā)布的《2022年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2022年末，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位975萬余張，相比去年床位增加30萬張。

新增的床位背后是成本的增加和還債的壓力，而醫(yī)院的診療量近幾年又受到明顯沖擊，有業(yè)內(nèi)人士無奈的形容，“這幾年醫(yī)院都‘餓壞了’”。

國家衛(wèi)健委公開數(shù)據(jù)顯示，今年1-9月份我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院服務(wù)量明顯提升，1-9月份出院人次與2019年同期相比增長了16.7%，與去年同期相比增加了18.9%。病床使用率更是出現(xiàn)明顯提升，達到80.2%，相比去年同期提高了6.4個百分點。

這其中或許有著患者就醫(yī)需求得到釋放的原因，但不可否認的是，也存在著部分醫(yī)院為了在年底分到更多醫(yī)保資金，錯誤地“創(chuàng)造工分”，誘導醫(yī)療、過度醫(yī)療等問題。

于是，在DIP/DRG支付方式改革的壓力之下，一些醫(yī)院開始在“創(chuàng)造工分”的錯誤道路上埋頭狂奔。

醫(yī)院開展了更多的醫(yī)療服務(wù)，得到了更多的工分，卻導致集體秩序失衡，區(qū)域總點數(shù)/總分值的過度增加，進而導致點值下降過快，反而影響了區(qū)域內(nèi)的所有醫(yī)院——醫(yī)院開展的醫(yī)療服務(wù)越多，虧損越厲害。

醫(yī)保政策研究者仲崇明認為，點值可視為支付方式改革的風向標，在現(xiàn)階段宜采取偏穩(wěn)的調(diào)控方針，給持續(xù)改革以較穩(wěn)定的環(huán)境。

一位醫(yī)保政策研究者毫不客氣地指出，遇到點值貶值的問題，醫(yī)保應(yīng)該有所作為，但作為“始作俑者”的某些醫(yī)院，也必須認識到DIP/DRG支付方式改革之下，醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合好自身定位，通過做好成本控制的方式來實現(xiàn)盈利，而不是通過“找漏洞”的方式進行冒險操作。