嚴(yán)防薅醫(yī)保羊毛，為50種易倒賣回流藥貼“電子標(biāo)簽”

11月3日，國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)超量開藥智能監(jiān)管工作的通知》，明確2025年12月底前，在全國(guó)智能監(jiān)管改革試點(diǎn)地區(qū)率先將50種易倒賣回流的醫(yī)保藥品納入智能監(jiān)管范圍。國(guó)家醫(yī)保局將依托全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，建立健全超量開藥問題智能監(jiān)管篩查預(yù)警規(guī)則，推動(dòng)監(jiān)管關(guān)口前移。

根據(jù)《通知》，2026年6月底前，全國(guó)各省份及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)將這一監(jiān)管范圍擴(kuò)展到至少100種重點(diǎn)監(jiān)測(cè)易倒賣回流醫(yī)保藥品;2026年12月底，全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門將實(shí)現(xiàn)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)易倒賣回流醫(yī)保藥品的智能監(jiān)管全覆蓋。

“這實(shí)現(xiàn)了從被動(dòng)應(yīng)對(duì)到主動(dòng)預(yù)警的根本性轉(zhuǎn)變，通過技術(shù)賦能完成了從局部治理到全鏈條的穿透?！贬t(yī)法匯創(chuàng)始人張勇律師在接受人民日?qǐng)?bào)健康客戶端記者采訪時(shí)表示，過去，醫(yī)保監(jiān)管多依賴案件發(fā)生后的線索核查與追責(zé)，手段相對(duì)被動(dòng)?，F(xiàn)在，依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，通過大數(shù)據(jù)分析，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)異常購(gòu)藥行為的精準(zhǔn)識(shí)別與實(shí)時(shí)預(yù)警。

張勇進(jìn)一步解釋說，將50種易倒賣回流醫(yī)保藥品納入重點(diǎn)監(jiān)控，相當(dāng)于為它們貼上“電子標(biāo)簽”，使其在整個(gè)流通環(huán)節(jié)中處于系統(tǒng)持續(xù)追蹤之下。根據(jù)《通知》，這些被貼上標(biāo)簽的藥品主要涵蓋三類：在騙保案件中頻繁涉及的藥品、基金支出異常增長(zhǎng)的藥品，以及倒賣需求高、獲利空間大的藥品。

《通知》還明確，將無正當(dāng)理由超量開藥、跨機(jī)構(gòu)重復(fù)購(gòu)藥、頻繁或冒名購(gòu)藥三類行為，列為監(jiān)控重點(diǎn)。通過智能系統(tǒng)對(duì)用藥規(guī)律、時(shí)間頻率與地域跨度的綜合分析，快速鎖定異常模式。值得注意的是，新措施并沒有“一刀切”，而是充分尊重臨床實(shí)際，對(duì)合理用藥需求予以保護(hù)，例如對(duì)長(zhǎng)期處方、合理備藥等情形放寬限制，體現(xiàn)出精準(zhǔn)治理與人性化管理的平衡。張勇對(duì)此表示，智能監(jiān)管形成了一種多層次遏制效應(yīng)。這對(duì)犯罪團(tuán)伙來說，法律風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，對(duì)灰色產(chǎn)業(yè)鏈形成更強(qiáng)的遏制效果。

然而，技術(shù)發(fā)現(xiàn)線索只是第一步。張勇強(qiáng)調(diào)，現(xiàn)在醫(yī)保、公安、藥監(jiān)系統(tǒng)之間存在壁壘。建議盡快統(tǒng)一電子證據(jù)的收集與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，明確電子處方、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)等在刑事訴訟中的取證規(guī)則;建立跨區(qū)域的協(xié)同機(jī)制，在犯罪線索移送、證據(jù)互認(rèn)、辦案協(xié)同方面形成全國(guó)統(tǒng)一的規(guī)范，以有效壓縮犯罪分子的流竄空間。同時(shí)，必須推動(dòng)立法層面的精進(jìn)，建議通過刑法修訂，探索增設(shè)專項(xiàng)罪名或細(xì)化司法解釋，為打擊騙保提供更強(qiáng)法律武器，形成“不敢騙、不能騙”的治理生態(tài)。